Ung thư biểu mô ruột non là gì? Cách điều trị như thế nào?19/03/2020 - 0

   Khi người ta nghĩ đến ung thư đường tiêu hóa (GI), suy nghĩ đầu tiên của người ta là ung thư ruột già và dạ dày, thay vì ruột non, mặc dù thực tế là ruột non chứa 75% chiều dài của đường tiêu hóa, với 90% diện tích niêm mạc bề mặt của nó. Có khoảng 4800 ca ung thư ruột non mới mỗi năm ở Hoa Kỳ, với 1200 ca tử vong. Chính sự hiếm gặp đáng ngạc nhiên của bệnh ung thư ruột non đã làm cho quá trình bệnh này trở nên đặc biệt thú vị vì nó có thể cung cấp manh mối về các chiến lược phòng ngừa cho các khối u ác tính phổ biến hơn và gây tử vong.

   Tương đối ít được công bố về các đặc điểm lâm sàng và cách quản lý của bệnh ung thư ruột non. Trong khi có bốn loại phụ mô học chính của ung thư ruột non (tức là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô ác tính, ung thư hạch và ung thư tế bào ung thư). Và ung thư biểu mô tuyến của hỗng tràng và hồi tràng là một phần tiếp theo của ruột non.

   Tỷ lệ mắc bệnh

   Ung thư biểu mô hỗng tràng và hồi tràng có xu hướng phổ biến hơn ở các nước công nghiệp phương Tây so với các khu vực khác trên thế giới. Điều này dường như không được giải thích đầy đủ bởi sự khác biệt về khả năng tiếp cận công nghệ chẩn đoán hoặc chăm sóc sức khỏe.

   Đối với các nước phương Tây, ung thư biểu mô tuyến thường chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số các loại này, trong khi u lympho chiếm ưu thế ở các nước khác. Dữ liệu dựa trên dân số từ Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ cho năm 1973–1982, đại diện cho khoảng 10% dân số Hoa Kỳ, chỉ ra rằng 48,4% ung thư biểu mô tuyến của ruột non. Ở tá tràng, với 32,5% ở hỗng tràng và 19,2% ở hồi tràng. Một nhóm thống kê có tỷ lệ 54% ở tá tràng, 28% ở hỗng tràng và 18% ở hồi tràng. Nguyên nhân của khuynh hướng này đối với ung thư tuyến xảy ra ở tá tràng trái ngược với hỗng tràng / hồi tràng vẫn chưa được biết rõ. Lowenfels và những người khác, đã cho rằng sự khác biệt này có nguy cơ đối với nồng độ cao hơn của mật và các chất chuyển hóa của nó trong tá tràng, thứ phát sau sự hiện diện của ống Vater.

   Nhìn chung, ung thư biểu mô tuyến của ruột non chiếm ưu thế ở nam giới so với nữ giới, với tỷ lệ nam nữ khoảng 1,4%. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến ở người da đen cao hơn người da trắng. Sự phân bố chủng tộc này của ung thư biểu mô tuyến ruột non đã được xác nhận bởi một đánh giá của Chương trình Giám sát Ung thư Quận Los Angeles.

   Nguyên nhân học

   Yếu tố nguy cơ mạnh nhất được biết đến đối với ung thư biểu mô tuyến ruột non là bệnh Crohn trước đó, được báo cáo ban đầu bởi Ginsburg và cộng sự, vào năm 1956. Nguy cơ tương đối của ung thư biểu mô tuyến ruột non đối với bệnh nhân mắc bệnh Crohn được ước tính là từ 15 đến> 100 . Lashner gợi ý rằng việc sử dụng 6-mercaptopurine để điều trị bệnh Crohn làm tăng nguy cơ phát triển ung thư tiếp theo, cũng như bệnh Crohn ở hỗng tràng. Ung thư biểu mô tuyến liên quan đến Crohn thường xảy ra ở hồi tràng, phản ánh sự phân bố vùng phụ của bệnh Crohn. Nguy cơ ung thư biểu mô tuyến không bắt đầu cho đến ít nhất 10 năm sau khi bệnh Crohn khởi phát và thường xảy ra hơn 20 năm sau đó.

   Một nghiên cứu đã gợi ý rằng lượng chất béo động vật ăn vào có tương quan với tỷ lệ mắc ung thư biểu mô ruột non.  Một nghiên cứu khác cho rằng việc tiêu thụ thịt đỏ hoặc thực phẩm hun khói hoặc muối làm tăng nguy cơ ung thư ruột non. Các yếu tố nguy cơ khác cũng được đề xuất đối với ung thư biểu mô tuyến của ruột non, bao gồm hút thuốc lá, uống rượu, bệnh loét dạ dày tá tràng trước đó, bệnh đa u tuyến gia đình, ung thư ruột kết trước, bệnh celiac và xơ nang. Mật cũng có thể liên quan vì phẫu thuật cắt túi mật trước đó có thể liên quan đến tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến.

   Ung thư biểu mô ruột non và ruột già có nhiều đặc điểm. Tỷ lệ mắc của hai bệnh này đã được chứng minh là tương quan tuyến tính khi so sánh giữa các quốc gia. Hơn nữa, có nhiều nguy cơ ung thư biểu mô tuyến ruột già và ung thư biểu mô tuyến ruột non xảy ra ở cùng một cá nhân. Cả hai loại ung thư dường như phát triển từ các polyp tuyến. Đặc biệt, bệnh đa polyp tuyến mang tính gia đình làm tăng nguy cơ mắc cả khối u ác tính vì nó có liên quan đến các polyp ruột lớn và nhỏ lan tỏa. Các nghiên cứu sơ bộ gần đây khám phá những thay đổi di truyền phân tử trong ung thư biểu mô tuyến ruột non đã gợi ý rằng chúng cũng song song với những thay đổi di truyền phân tử xảy ra trong ung thư đại trực tràng.

   Điều này đặt ra câu hỏi về tỷ lệ mắc bệnh tương đối của cả hai bệnh. Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, trong khi ung thư biểu mô tuyến ruột non là một trong những trường hợp phổ biến thứ 50. Lý do cho sự khác biệt này vẫn chưa được biết, nhưng những giải thích tiềm năng bao gồm sự luân chuyển cực kỳ nhanh chóng của các tế bào niêm mạc ruột non, có xu hướng loại bỏ các tế bào ruột đã biến đổi một phần trước khi chúng phát triển hoàn toàn gây ung thư; sự vắng mặt tương đối của vi khuẩn trong ruột non, có thể là chất bảo vệ; sự vận chuyển nhanh chóng của các chất trong ruột non, làm giảm thời gian tiếp xúc giữa các chất gây ung thư tiềm ẩn và niêm mạc ruột non; và / hoặc môi trường kiềm của nó .

   Trình bày và chẩn đoán lâm sàng

   Trong giai đoạn đầu, ung thư biểu mô tuyến của hỗng tràng và hồi tràng thường không có triệu chứng. Sự chậm trễ trong chẩn đoán từ vài tháng đến hàng năm, trung bình khoảng 6–8 tháng, với nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là loạn thần kinh hoặc là bị hội chứng ruột kích thích. Hầu hết bệnh nhân xuất hiện trong thập kỷ thứ 6 và 7 của cuộc đời với> 90% bệnh nhân có triệu chứng. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất được liệt kê trong bảng I. Hiếm khi bệnh nhân có thể có nhiều tổn thương ở ruột non và ruột già. Ngoài ra, những bệnh nhân có khối u ác tính khác bao gồm buồng trứng, ruột thừa, ruột kết, phổi và thận có thể có biểu hiện của bệnh di căn trong phúc mạc hoặc đường huyết đến ruột non.

   Không giống như ung thư dạ dày và ruột kết, có thể sinh thiết qua nội soi, ung thư ruột non đoạn xa đến tá tràng là tương đối khó tiếp cận. Khó khăn trong đánh giá này đã dẫn đến chẩn đoán xác định trước phẫu thuật chỉ ở 35-72% các loạt bệnh được báo cáo. Cần có chỉ số nghi ngờ cao do tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng.

   X quang thường có thể cho thấy bằng chứng của tắc nghẽn, nhưng độ nhạy của chúng thấp. Trái ngược với tá tràng, có thể được hình ảnh thường xuyên bằng các nghiên cứu đối quang bari và / hoặc nội soi, Bauer phát hiện ra rằng loạt UGI thường quy có theo dõi ruột non chỉ được chẩn đoán ở 36% và 20% các tổn thương hỗng tràng và hồi tràng, tương ứng. Tiêu hóa ruột làm tăng độ nhạy của các nghiên cứu bari ở ruột non và nội soi hỗng tràng kiểu đẩy nâng cao độ chính xác chẩn đoán tổn thương hỗng tràng với khả năng hình dung hỗng tràng ở mức 40–100 cm qua dây chằng của Treitz .

   Chụp CT là một nghiên cứu bổ trợ hữu ích để đánh giá mức độ của bệnh tại chỗ và / hoặc di căn. Đặc điểm CT của ung thư biểu mô tuyến có thể bao gồm “hẹp hình khuyên với 'các cạnh nhô ra' đồng tâm hoặc bất thường đột ngột, một khối u rời rạc hoặc một tổn thương loét" . Buckley và người cá đã nghiên cứu độ chính xác của phân giai đoạn CT của ung thư biểu mô tuyến ruột non trong phân tích hồi cứu của họ trên 15 bệnh nhân (tổn thương tá tràng = 7, hỗng tràng = 6, hồi tràng = 1, không chỉ định = 1) sử dụng các đoạn 3-5 mm ở khoảng cách 4–15 mm, và so sánh kết quả CT với báo cáo bệnh lý phẫu thuật cuối cùng. Họ phát hiện ra rằng độ chính xác của giai đoạn CT tổng thể là 45%, với độ nhạy 0, 0, 50 và 58%, và độ đặc hiệu là 100, 94, 63 và 63% cho giai đoạn I, II, III và IV, tương ứng. Ngoài ra, chụp CT có độ nhạy 88% trong việc phát hiện thâm nhiễm mạc treo và 75% nhạy cảm đối với bệnh lý hạch. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác, bao gồm đánh giá chức năng gan, rất hữu ích nếu có tắc mật hoặc di căn gan.

   Phân phối giai đoạn / cấp độ

   Hệ thống phân giai đoạn cho ung thư biểu mô hỗng tràng và hồi tràng rất đa dạng. Frost ( 56 tuổi ) sử dụng hệ thống phân loại của Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC), trong khi Ouriel ( 49 tuổi ) sử dụng hệ thống của Astler-Coller Duke đã được sửa đổi. Khoảng 20% ​​bệnh nhân có biểu hiện bệnh sớm trong khi 22–43% có di căn xa .

   Điều trị.

·        Phẫu thuật

   Sự can thiệp của phẫu thuật mang lại hy vọng chữa khỏi duy nhất cho những bệnh nhân mắc căn bệnh này. Hầu hết các nghiên cứu báo cáo rằng có thể điều trị cắt bỏ trong khoảng 40–65% các trường hợp. Khối u không thể cắt bỏ khi có bệnh cục bộ lan rộng hoặc di căn đến nhiều hạch bạch huyết khu vực / xa và / hoặc bề mặt gan / phúc mạc. Đối với các khối u của hỗng tràng và đoạn gần hồi tràng, cắt bỏ cục bộ rộng (WLE) với cắt bỏ hạch là thủ thuật được lựa chọn, với cắt hồi tràng bắt buộc đối với các tổn thương xa hồi tràng. Trong bài đánh giá 21 năm của Bauer về ung thư biểu mô tuyến ruột non, 55% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ. Những bệnh nhân được coi là không thể chữa khỏi có thể được phẫu thuật cắt bỏ giảm nhẹ hoặc phẫu thuật bắc cầu (20–30%).

·        Xạ trị

   Ung thư biểu mô tuyến ruột non thường được coi là chất cản quang. Hơn nữa, độ nhạy của ruột non đối với tổn thương do bức xạ bị hạn chế. Do đó, vai trò của xạ trị nói chung bị hạn chế trong việc giảm nhẹ. Rất ít bệnh nhân được xạ trị như một phần của phương pháp điều trị chính. Các nhà điều tra Nhật Bản đã khám phá việc sử dụng xạ trị trong môi trường phẫu thuật, nơi một liều bức xạ duy nhất có thể được chiếu vào giường khối u có bệnh vi mô hoặc vĩ mô còn sót lại trong khi che chắn các cơ quan lân cận .

·        Hóa trị liệu

   Chúng tôi đã xem xét các tài liệu từ năm 1984 đến nay và tìm thấy 57 bệnh nhân được báo cáo đã được điều trị bằng hóa trị liệu cho ung thư biểu mô tuyến C hoặc D, bao gồm cả tá tràng. 5-fluorouracil là tác nhân phổ biến nhất được sử dụng, dưới dạng đơn chất hoặc kết hợp với các tác nhân khác, bao gồm doxorubicin, Cisplatin, levamisole và Mitomycin. Chỉ có ba bệnh nhân sống sót lâu hơn 2 năm.

   Trước đây chúng tôi đã đề cập đến nhiều điểm tương đồng giữa ung thư biểu mô tuyến ruột già và ruột non. Những điểm tương đồng đã được các bác sĩ lâm sàng, cũng như các nhà dịch tễ học và nhà di truyền học phân tử công nhận, và đã dẫn đến việc áp dụng các chiến lược điều trị tương tự. Sự hiếm gặp của ung thư biểu mô tuyến ruột non làm cho các thử nghiệm ngẫu nhiên, hoặc thậm chí hàng loạt trường hợp lớn, rất khó khăn và không khả thi. Điều này đặc biệt đúng đối với bệnh tiến triển tại chỗ, nơi hầu hết các bác sĩ ung thư hiện đang sử dụng các phác đồ hóa trị bổ trợ tương tự như sẽ được thực hiện trong bối cảnh ung thư đại trực tràng. Hơn nữa, các tác nhân mới hơn đối với ung thư đại trực tràng, chẳng hạn như CPT-11, được sử dụng trong ung thư ruột kết chịu lửa 5FU, cũng có thể được xem xét đối với bệnh này.

   Tỷ lệ sống sót

   Tỷ lệ sống sót sau năm năm từ các loạt bài gần đây được chọn cho ung thư biểu mô tuyến ruột non được trình bày trong bảng III với tỷ lệ sống sót tổng thể là 15–30%. Nếu không thể sửa chữa, tiên lượng sẽ ảm đạm và không có cơ hội sống sót lâu dài. Đối với các tổn thương có thể nối lại, các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 40-60%.

   Trong đánh giá 30 năm của Frost , tất cả bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến hồi tràng đều không thể chống chọi với căn bệnh của họ, trong khi 83% bệnh nhân bị tổn thương hỗng tràng tử vong. Ouriel có kết quả tốt hơn với tỷ lệ sống sót sau 5 năm lần lượt là 46% và 20% đối với tổn thương hỗng tràng và hồi tràng. Bauer không tìm thấy sự khác biệt về khả năng sống sót dựa trên tuổi, thời gian xuất hiện triệu chứng, vị trí khối u trong ruột non, loại tái phát (cục bộ hoặc xa), hoặc mức độ ở 38 bệnh nhân. Tuy nhiên, khoảng 50% bệnh nhân bệnh hỗng tràng có khối u dương tính với hạch, trong khi 80% bệnh nhân mắc bệnh hồi tràng có hạch dương tính. Khi bệnh nhân tái phát, hầu hết đã phát triển thành bệnh di căn xa, phổ biến nhất là đến gan, với khoảng 20% ​​tái phát tại chỗ. Nhìn chung, tỷ lệ sống sót sau năm năm lần lượt là 0% và 25% đối với tổn thương hỗng tràng và hồi tràng.

   Ung thư biểu mô hỗng tràng và hồi tràng là một thực thể lâm sàng hiếm gặp với biểu hiện không đặc hiệu. Cần có chỉ số nghi ngờ cao để ngăn ngừa sự chậm trễ trong chẩn đoán kéo dài. Những cải tiến trong quy trình nội soi và chụp X quang sẽ dẫn đến chẩn đoán sớm hơn và kết quả tốt hơn. Các nhóm nguy cơ cao, chẳng hạn như bệnh nhân có khuynh hướng di truyền hoặc các triệu chứng tắc nghẽn ở bệnh nhân lớn tuổi, nên được theo đuổi bằng các kỹ thuật chẩn đoán tích cực. Thật không may, sự hiếm gặp của tổn thương này ngăn cản việc thực hiện các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế phù hợp về các liệu pháp bổ trợ. Lúc này, liệu pháp thành công duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ tích cực. Cơ sở dữ liệu quốc gia có thể là lựa chọn duy nhất cho phép tiêu chuẩn hóa báo cáo, chẩn đoán, điều trị và theo dõi.